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患者姓名：
病历编号：
联系人：
邮编：
工作单位或住址：
电子邮件：
电话：
传真：
◆ 病情变化详情
服
药
前
情
况
没有任何感觉
右胁不适
痛连肩背
上腹痛胀
消化不良
厌油
恶心
呕吐
食欲差
口苦
烦燥易怒
头晕
四肢乏力
大便干
大便稀
胆囊息肉数量
个最大
mm 我科诊断:
Ⅰ
Ⅱ
型
Ⅰ
Ⅱ
级胆囊息肉
您在我科的治疗方式
通过邮寄进行治疗
直接来院取药治疗
委托朋友来我科取药治疗
您在我科的服药时间
1个疗程
2个疗程 其它：
您服药的感觉
口感好、服用方便
口感不好、服用不方便
服用中无不适反应
您认为一疗程的合适的费用为：
500--700
700--900
900--1100
1100--1300
1300--1500
元人民币。
服
药
后
病
情
变
化
症状消失
胆囊息肉消失
胆囊息肉数目变少
胆囊息肉体积变小
胆囊息肉变化不明显
其它：
现在的具体病情
没有任何感觉
右胁不适
痛连肩背
上腹痛胀
消化不良
厌油
食欲差
发热
口苦
头晕
四肢乏力
大便干
大便稀
胆囊息肉数量
个、最大
mm
◆ 您的意见和计划
治疗效果很好、胆囊息肉已消失、希望得到防止复发的方案和今后注意事项
治疗效果很好、胆囊息肉已钙化、希望得到防止复发的方案和今后注意事项
治疗效果较好、胆囊息肉数目已变少、希望得到进一步的治疗方案，直至彻底康复
治疗效果较好、胆囊息肉体积已变小、希望得到进一步的治疗方案，直至彻底康复
治疗效果一般、胆囊息肉稳定、希望得到本次会诊制订的新的治疗方案，以便继续治疗
治疗效果一般、胆囊息肉变化不明显、希望得到本次会诊制订的新的治疗方案，以便继续治疗
希望通过邮寄继续治疗
希望到我院检查后决定治疗方案
◆ 在下列影响胆囊息肉病情和药物疗效的常见因素中，您存在那些因素？(请打"√"选择)
饮酒
饮食不规律、很少或简单早餐
喜爱进食高胆固醇食品如：肥肉、鱼、动物内脏、海鲜等导致肝胆湿热从而加重息肉
心情不畅、心理压力大导致肝气郁结从而加重息肉
长期劳累导致肝火上延从而加重息肉
服药不规律（没有按疗程服用或没按时服用）
服药时间短（少于90-120天）
服药时任意加减药量
服药不连续（两个疗程之间间隔时间大于25天）
其他：您的身高
cm、您的体重
kg、您的体质：
好
较好
一般
欠佳
◆ 留言：
